Rak dojke jedna je od najstarijih i najčešće dijagnosticiranih malignih bolesti u žena. Povijest ove bolesti seže tisućama godina unatrag. Kroz stoljeća razumijevanje uzroka dijagnostike i liječenja raka dojke znatno je doprinijelo tomu da je danas, ako se na vrijeme otkrije – bolest izlječiva! O povijesnom presjeku ove bolesti razgovarali smo s izv.prof. prim. dr. sc. Damirom Grebićem, dr. med, specijalistom opće kirurgije, subspecijalistom kirurške onkologije Zavoda za opću i onkološku kirurgiju Klinike za kirurgiju KBC-a Rijeka te najdoktorom prema izboru pacijenata na portalu Najdoktor.
Što nam govore povijesni zapisi o raku dojke, kada se počela razvijati kirurgija dojke?
Povijest kirurgije dojke seže u daleku prošlost i uočava se s pojavom same medicine kao znanosti. Još u dalekoj povijesti činjenice nam kazuju da su bolesti dojke zauzele jedno od važnijih mjesta u medicini. Za bolesti dojkese smatra da su se moguće je da pojavile i s pojavom čovjeka na zemlji a stari zapisi o tumorima dojke pronađeni su 5.000 godina prije Krista kod starih Egipćana.
Ti isti podaci potječu još iz prapovijesnog doba, gdje nalazimo podatke narodnih predaja kao i predaje iz mitologija. Rak dojke jedan je od prvih, a time i najstarijih poznatih zloćudnih tumora u medicini, a danas je najčešći zloćudni tumor u žena, jedan od vodećih uzroka ne samo morbiditeta, već i mortaliteta u Hrvatskoj i svijetu.
Stavovi i pristupi liječenju raka dojke stalni su predmet interesa u mnogim granama poput kirurgije, onkologije, radiologije.
Liječenje raka dojke kroz medicinsku povijest znatno se mijenjalo, kako kirurški tako i onkološki. Gledajući povijest i razvoj medicine, promjene u shvaćanju prirode i etiologije ove bolesti bile su evidentne kao i neprestano uvođenje novih tehnologije u dijagnostičke svrhe.
Tko je prvi znanstveno opisao ovu bolest?
Prvi opis raka dojke i način liječenja poznati su kod papirusa Edwina Smitha. Otac medicine, Hipokrat, grčki liječnik razlikovao je ulcerirane karcinome dojke i primijetio da se bolest, ako se ne liječi, širi na druge organe i izbija na kožu te ju je stoga nazvao rak.
Zanimljivo je i da se jedan od najstarijih poznatih grčkih kirurga Galen zalagao da rak dojke treba odstraniti u cijelosti, a navedena spoznaja o liječenju zadržana je i dan danas.
Kako je srednji vijek utjecao na razvoj kirurgije dojke? Tko je zaslužan za uvođenje informiranog pristanka za operativne zahvate?
U srednjem vijeku kao mračnom dobu povijesti stagnira razvoj znanosti pa i kirurgije. Kroz mnoge legende prikazivane su žene kojima su odstranjivane dojke jer su pripadale kršćanskoj vjeri. Najpoznatija od njih je Sv. Agata koja je proglašena mučenicom i crkvenom zaštitnicom žena oboljelih od raka dojke. Razdoblje renesanse, ponajviše period 16. stoljeća je razdoblje kada je kirurgija znatno napredovala. Zagovaralo se široko i radikalno odstranjenje raka dojke. Fabricius Acquapendente je zaslužan za uvođenje informiranog pristanka žena za operativni zahvat što je neophodan i važan dokument u medicinskoj dokumentaciji i dan danas.
Što je radikalna mastektomija i kako se razvijala kroz povijest?
U 18. i 19. stoljeću Henri Francois Le Dran spominje teoriju limfatičnog širenja raka. Halsted je uveo radikalnu mastektomiju, operacija velikog opsega s odstranjenjem čitave dojke, oba prsna mišića i svih etaža limfnih čvorova pazuha. Halsteadova mastektomija postala je poznata kao radikalna mastektomija s en block tehnikom te se nazivala stoga i kompletna operacija.
Navedena operacija je više od stoljeća bila izbor za liječenje raka dojke sve dok nije dokazano da učinak odstranjenja prsnih mišića i treće etaže limfnih čvorova aksile nema značaja za preživljenje pacijentica te se uvodi pojam modificirane radikalne mastektomije koja je zadržala svoje mjesto u kirurgiji dojke do danas, a očituje se manjim opsegom operacije u odnosu na klasičnu radikalnu mastektomiju. Kod modificirane radikalne mastektomije čuvaju se prsni mišići i treća etaža limfnih čvorova aksile.
Naknadno su uvedene i poštedne operacije aksile te mogućnost poštede ne samo tkiva dojke već i kože dojke s mogućom rekonstrukcijom dojke autolognim mišićnim tkivom ili silikonskim protezama. Radikalna mastektomija bila je glavni oslonac 20. stoljeća.
Veliki pomak u liječenju ove bolesti uočava se s uvođenjem kemoterapije i mamografije. Tko je zaslužan za ove revolucionarne metode?
Zahvaljujući bračnom paru Curie kao i Becquerel otkriveni su novi izvori zračenja. Dolazi do pomaka od radikalne mastektomije, uvode se kemoterapija i mamografija a X- zrake uništavaju sitne intrakutane depozite tumora. Neko vrijeme postavljalo se i pitanje da li radioterapija može zamijeniti kirurgiju dojke. Zanimljivo da se to pitanje provlači i danas u kirurgiji u slučaju pacijentica s pozitivnim sentinel limfnim čvorom aksile (radioterapija kao ekvivalent limfadenektomiji aksile). Rak prvo metastazira u limfne čvorove pazuha, a prvi limfni čvor u pazuhu na putu od tumora dojke naziva se sentinel ili stražarski limfni čvor pazuha.
Kako je teorija limfatičnog širenja raka dojke promijenila kirurške pristupe?
Sredinom druge polovice 20. stoljeća tumori dojke do 2 cm u promjeru podvrgavaju se kvadrantektomija s evakuacijom aksile uz obaveznu radioterapiju. Istovremeno prof. Bernard Fisher (1985.) uvodi sličan zahvat koji je poštedan za dojku pod nazivom segmentektomija.
Obje tehnike uključivale su aksilarnu disekciju i najčešće radioterapiju. Terapijski učinak je bio isti kao kod radikalnih operacija. Biopsija limfnog čvora stražara pazuha (SLNB- sentinel node biopsy) usvojena je 1997. godine.
Detekcija sentinel limfnog čvora (limfnog čvora stražara) obilježava se postupkom limfoscintigrafije. Nekoliko sati prije operacije bolesnica odlazi na Zavod za nuklearnu medicinu, gdje se radioaktivno obilježi sentinel limfni čvor.
Radioaktivni tehnecij injicira se u predio tumora dojke te takvo sredstvo limfnim putem otputuje u prvi limfni čvor aksile (sentinel limfni čvor). Pretpostavka je da se i maligne stanice ako su krenule šire upravo istim limfnim putem upravo u taj prvi limfni čvor aksile. Stoga je potrebno provjeriti da li je na ovaj način obilježeni sentinel limfni čvor zahvaćen malignim stanicama, a to se radi tako što se na operaciji sentinel identificira prema razini radioaktivnosti koja se detektira upotrebom gamma sonde. Nakon odstranjenja sentinel limfnog čvora slijedi njegova patohistološka analiza te ako je nalaz pozitivan (zahvaćen čvor metastazom) slijedi odluka o limfadenektomiji pazušne jame (po novim smjernicama radioterapija može zamijeniti limfadenektomiju aksile, ali ne u svim slučajevima, stoga odluku o liječenju treba donijeti individualno). Biopsijom sentinela nastoji se izbjeći velik broj nepotrebnih disekcija aksile u slučaju negativnog sentinela, jer sama disekcija aksile može dovesti i do razvoja limfedema ruke kao vrlo nepoželjne komplikacije.
Kakvav je današnji moderni pristup u liječenju raka dojke ?
Promatrajući povijest zanimljiva je činjenica da se rak dojke počeo liječiti vrlo agresivnim kirurškim tehnikama. Tadašnji liječnici smatrali su da je potrebno odstraniti bolest što šire da bi bolesnica preživjela. Ovakvi stavovi su se mijenjali kroz povijest u smjeru sve poštednijih (opsegom manjih) operacija dojke, ali i aksile.
U prošlosti, nikome od kirurga nije padalo napamet sačuvati dojku, a danas, ne samo da se može sačuvati dojka, već se radi i mastektomija s poštedom i čuvanjem kože dojke i bradavice dojke. Dodatna prednost je i dokazana onkološka sigurnost. Svakako da sve pacijentice nisu adekvatne kandidatkinje za ovakvu vrstu operacije. Danas istražujemo na molekularnoj razini stanične faktore rasta i signalne puteve koji bi mogli biti meta za medikamentnu manipulaciju. Znanost se danas podijelila u mnoge grane koje se bave rakom dojke, poput kirurgije, onkologije, radiologije, međutim, znanost je otišla i korak dalje pa su se oformile i subspecijalnosti unutar navedenih grana, poput internističke onkologije, kirurške onkologije, koje su također preopširne pa unutar njih postoje stručnjaci koji se isključivo bave rakom dojke.
Danas u određenim slučajevima primjenjujemo i neoadjuvantnu kemoterapiju kojom počinje liječenje raka dojke, a nastavlja se operativnim liječenjem, a također se svaka sumnjiva promjena dojke podvrgava biopsiji u svrhu ranog otkrivanja raka dojke. Također, ministarstvo zdravstva već godinama provodi Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke putem Zavoda za javno zdravstvo te žene dobivaju pozive za mamografiju s ciljem prevencije i ranog otkrivanja raka dojke.
Što predviđaju stručnjaci za budućnost liječenja raka dojke?
Razvoj onkologije kao struke je vrlo ubrzan, pronalaze se mnogi novi lijekovi koji djeluju na stanične mehanizme koji sudjeluju u razvoju karcinoma. Uz to bilježimo napredak i u radioterapijskim i kirurškim tehnikama. Pitanje je da li će sve pacijentice i biti operirane? I na kraju izreka koja sve ovo navedeno potvrđuje. Poznati liječnik William Mayo, dr. med. rekao je: „Slava medicine jest u tome što se konstantno kreće naprijed, što uvijek ima još toga za naučiti.“ Možemo reći da je zaista tako i pitati se kakvo će se liječenje primjenjivati jednoga dana, a pri čemu će nesumnjivo važnu ulogu imati i razvoj umjetne inteligencije.
