Štitnjača, mala endokrina žlijezda koja svojim izgledom podsjeća na oblik slova H (ili oblik leptira) igra ključnu ulogu u našem metabolizmu. Ona proizvodi hormone koji utječu na funkciju svih organa te bez njih živčani sustav ne može pravilno funkcionirati i razvijati se. Poremećaji u radu štitnjače mogu prouzročiti velik niz zdravstvenih problema.
Najteže oboljenje štitnjače su maligne bolesti kao multifaktorijalno oboljenje s brojnim uzrocima, a češća je pojavnost u žena nego u muškaraca.
O čvorovima na štitnjači razgovarali smo s izv.prof. prim. dr. sc. Damirom Grebićem, dr. med, specijalistom opće kirurgije, subspecijalistom kirurške onkologije Zavoda za opću i onkološku kirurgiju Klinike za kirurgiju KBC-a Rijeka te najdoktorom prema izboru pacijenata na portalu Najdoktor koji nam je pojasnio poremećaje štitnjače te kako pristupiti promjenama u štitnjači.
Za početak što je štitna žlijezda te od čega se ona sastoji?
Štitna žlijezda (lat. glandula thyreoidea) bogato je prokrvljena žlijezda s endokrinim lučenjem smještena na prednjoj strani vrata uz dušnik i grkljan. Sastoji se od parnih bočnih dijelova koji su jače razvijeni te se nazivaju lijevi i desni režanj, a spaja ih središnji uski dio žlijezde koji se naziva isthmus. Gledano sprijeda, štitnjača ima oblik slova H (ili oblik leptira). Opskrba krvlju odvija se preko 4 arterije. Tkivo štitnjače čine raznolike stanice čije se uloge uvelike razlikuju, tj. folikularne (epitelne) stanice uključene u sintezu hormona štitnjače, endotelne stanice koje oblažu kapilare i omogućuju opskrbu folikula krvlju te parafolikularne (ili C stanice) uključene u sintezu hormona kalcitonina.
Koje hormone štitnjača luči te koja je njihova uloga u našem sustavu?
Hormoni štitnjače su trijodtironin (T3) i tetrajodtironin ili tiroksin (T4), a ključni su za normalno odvijanje metaboličkih procesa u ljudskom organizmu. Pod kontrolom su tiroidnog stimulirajućeg hormona (TSH) koji se luči iz prednjeg dijela hipofize (adenohipofize). Lučenje ovih hormona regulirano je mehanizmom negativne povratne sprege. Naime, smanjenje koncentracije hormona štitnjače dovodi do porasta lučenja TSH i njemu nadređenoga tireotropin oslobađajućeg hormona (TRH) iz hipotalamusa. Za stvaranje normalnih količina tiroksina potrebno je u obliku jodida hranom unijeti oko 1 mg joda tjedno. Štitnjača luči i hormon po imenu kalcitonin koji djeluje kao antagonist parathormonu (PTH) kojeg luče doštitne (paratireoidne žlijezde). Kalcitonin snižava koncentraciju kalcija u serumu tako što utječe na aktivnost osteoblasta. Sintetiziraju ga parafolikularne (C) stanice štitnjače kao odgovor na visoke koncentracije kalcija u krvi. Djeluje tako da smanjuje reapsorpciju kostiju i sintezu 1,25-dihidroksi-vitamina D3, čime se postiže niža koncentracija kalcija. Također, utječe i na smanjenje reapsorpcije fosfata u bubrezima i posljedično povećanju izlučivanja fosfata mokraćom.
Nešto od čega svi strepimo su bilo kakve promjene u štitnjači kao što su, na primjer, čvorovi u štitnjači. Koliko su oni česta pojava te je li čvor u štitnjači nužno zloćudan?
Među populacijom čak oko 65% ima neki čvor u štitnjači. Većina tih lezija je benigna, i klinički beznačajna pojava koja predstavlja sasvim slučajni nalaz prilikom sistematskog ili nekog drugog pregleda. Unatoč tome, ne smijemo zanemariti činjenicu da ipak određeni postotak takvih čvorastih tvorbi u štitnjači uzrokuju karcinomi štitnjače ili druge vrste malignoma koji zahtijevaju promptno liječenje. Napominjem da se često radi o čvorovima koji ne uzrokuju simptome, iako rijetko mogu ići i s promjenom razine hormona štitnjače u krvi. Dijagnostički proces kao i svaki drugi započinje anamnezom i fizikalnim pregledom, a nastavlja se sofisticiranijim metodama poput ultrazvuka štitnjače i provjere hormonalnog statusa, nakon kojih slijedi daljnja obrada ako je ista indicirana (scintigrafija, citologija, operativna biopsija).
Kako izgleda proces terapije ako se na pregledu pronađe čvor u štitnjači?
Prikladan terapijski pristup je individualan i trebao bi se temeljiti na kliničkim podacima prikupljenim prilikom dijagnostičkog procesa, uz poseban naglasak na ultrazvučne metode i nalaz citološke analize. Ovisno o navedenim nalazima, čvorovi u štitnjači mogu biti tretirani kirurški ili konzervativnim metodama.Čvorovi mogu biti multipli ili solitarni, cistični ili solidni, a prema aktivnosti dijelimo ih na funkcionalne i nefunkcionalne. Klinička slika je raznolika i ovisi o etiologiji i veličini čvora. Daljnja postupanja i terapijske mjere prilikom dijagnoze čvora u štitnjači ovise ponajviše o njegovoj etiologiji te je važno potaknuti daljnju evaluaciju kako bi se otkrio uzrok. U kliničkoj praksi najvažnije je isključiti malignitet kao uzrok, procijeniti funkcionalni status čvora te prepoznati i zabilježiti prisutnost simptoma kao što su bol i kompresija okolnih anatomskih struktura. U posljednjih nekoliko desetljeća čvor u štitnjači postaje sve prisutnija dijagnoza, a porast učestalosti djelomično se pripisuje i izrazitom tehnološkom napretku u polju radiologije.
Kod kojih pacijenata se najčešće javljaju čvorovi u štitnjači?
Čvorovi u štitnjači su češći u starijih osoba, žena, osoba s deficitarnim unosom joda i u onih koji imaju u anamnezi ranije poznatu izloženost zračenju.
Koji su uzroci malignih čvorova u štitnjači?
Najčešće se radi o karcinomima štitnjače u koje ubrajamo: papilarni karcinom, folikularni karcinom, medularni karcinom te slabo diferencirani anaplastični karcinom. Rijetko se mogu naći i limfomi štitnjače. Srećom, većina čvorova u štitnjači je dobroćudna i klinički nevažna te je dovoljno samo redovito praćenje. Čvorovi uzrokovani zloćudnim tumorima čine tek udio od 4 do 6.5 % a najčešći od njih je papilarni karcinom koji čini 85% svih karcinoma štitnjače, Petogodišnja stopa preživljenja od 96,1% i 98,2% za pacijente s papilarnim rakom štitnjače znači dobru prognozu ove bolesti, dok folikularni karcinom i ostale vrste karcinoma štitnjače imaju nešto lošiju prognozu. U simptomatskih pacijenata detaljna anamneza može biti korisna u usmjeravanju izbora daljnjih kliničkih i laboratorijskih pretraga. Spori rast čvora koji traje godinama sugestivan je za benignu patologiju. S druge strane, progresivni rast tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci ukazuje na malignitet. Također, u anamnezi treba uzeti u obzir i prisustvo simptoma hipertireoze ili hipotireoze.
Koji su najčešći simptomi hipertireoze i hipotireoze?
U mlađih pacijenata s adenomima i tireotoksikozom obično su prisutni klasični simptomi poput nervoze, gubitka na težini unatoč pojačanom apetitu, tremora, znojenja, nepodnošenja vrućine i palpitacija, a s druge strane tireotoksikoza se u starijih pacijenata zna manifestirati u vidu nespecifičnih simptoma kao što su anoreksija, fibrilacija atrija i kongestivno zatajenje srca. Simptomi hipotireoze kao što su umor, konstipacija i nepodnošenje hladnoće u pacijenata s čvorom u štitnjači više su sugestivni za autoimuni tireoiditis.
Što slijedi nakon otkrića čvora u štitnjači?
Sljedeći korak pri evaluaciji čvora u štitnjači je temeljiti fizikalni pregled s naglaskom na područje glave i vrata. Pri pregledu se procjenjuje volumen i konzistencija štitnjače te pomičnost pri gutanju. Naime, štitna žlijezda i mase koje se nalaze unutar žlijezde pomične su pri gutanju, dok ekstratiroidne tvorbe koje se prezentiraju kao čvor na vratu pri gutanju zadržavaju svoj položaj. Procjenjuje se lokacija čvora, njegova konzistencija (tvrd, cističan, gumast) te veličina i broj u slučaju da ih je više. Tvrdi i fiksirani čvorovi predstavljaju nalaz koji ukazuje na invaziju i malignost. Ipak fizikalni pregled je u većini slučajeva bez osobitosti zbog toga što čvorovi u štitnjači najčešće nisu palpabilni ako su manji od 1 cm ili lokalizirani duboko u tkivu žlijezde. Važna je i procjena statusa vratnih limfnih čvorova tijekom koje se pažljivom palpacijom vratnih regija traga za limfadenopatijom (povećanim limfnim čvorovima). Uvećani, multipli, čvrsti ili čak i fiksirani limfni čvorovi sugeriraju prisustvo metastaza porijeklom iz karcinoma štitnjače ili neke druge vrste malignoma.
Koje od laboratorijskih testova je potrebno odraditi?
Svakom pacijentu trebalo bi se odrediti razinu TSH u serumu te razinu hormona štitnjače u krvi kako bi se odredilo je li čvor funkcionalan ili ne.
Što je s ultrazvukom? Kod kojih pacijenata se on mora provoditi?
Ultrazvuk (UTZ) štitnjače treba provesti kod svih osoba za koje postoji sumnja ili za koje se zna da imaju čvor. UTZ se provodi kako bi se potvrdila prisutnost čvora, procijenilo postojanje dodatnih čvorova, odredilo je li čvor solidni ili cistični, odredila razina suspektnosti čvora i procijenio status vratnih limfnih čvorova. Sljedeći korak u procjeni čvora štitnjače je aspiracijska punkcija čvora tankom iglom (FNA) pod kontrolom ultrazvuka.
Koliko su precizni navedeni testovi?
Često će određeni test pružiti konačan odgovor o vrsti i uzroku čvora, no može se dogoditi i da rezultat testa nije uvjerljiv te da će biti potrebna daljnja ispitivanja. Tako u slučaju citološkog nalaza punkcije koji ukazuje na maligni čvor, bit će potrebna operacija, ali isto tako ako je citološki nalaz suspektan za maligni čvor bit će potreban patohistološki pregled čvora, a s obzirom na to da se kod štitnjače ne radi iglena biopsija, bit će potrebno operativnim postupkom odstraniti čvor.
Što je scintigrafija štitnjače?
Za razliku od ultrazvuka koji se koristi prvenstveno za prikaz strukturnih obilježja čvorova u štitnjači, scintigrafija štitnjače je metoda koja se koristi u procjeni funkcionalnosti čvorova. Pretraga se provodi uz pomoć radiofarmaka koji emitiraju gama zrake koje se potom detektiraju uz pomoć gama kamera praćenjem unosa i distribucije I123 ili Tc-99m pertehnetata. Na temelju rezultata scintigrafije, čvorovi se klasificiraju kao hiperfunkcionalni (vrući), hipofunkcionalni (hladni) ili neodređeni.
Koji od navedenih čvorova imaju maligni potencijal?
Za vruće čvorove gotovo nikada se ne ispostavi da su maligne lezije, dok hladni ili neodređeni čvorovi imaju rizik od malignosti od 3% do 15%. Hladni čvor može biti i cista što se ultrazvukom dobro razlikuje od solidnog čvora.
Zbog čega je danas dijagnoza čvora u štitnjači toliko česta?
Razvojem moderne medicine učinjeni su veliki pomaci u dijagnostici čvora u štitnjači, prvenstveno u pogledu napretka slikovnih metoda. Ultrazvuk koji je zlatni standard u strukturnoj evaluaciji ovih lezija danas se može pronaći skoro u svakoj ordinaciji obiteljske medicine, a upravo široka dostupnost i često korištenje modernih radioloških tehnika objašnjava „epidemiju“ čvorova u štitnjači u posljednjih nekoliko desetljeća.
I na kraju kakva je prognoza karcinoma štitnjače?
Prognoza karcinoma štitnjače kao i kod drugih malignih tumora ovisi o podvrsti karcinoma i njegovoj proširenosti tako da je prognoza najučestalijeg papilarnog karcinoma manjeg od 1cm i bez znakova proširenosti u limfne čvorove vrata dobra, a kod folikularnog karcinoma je nešto lošija u odnosu na papilarni. Prognoza medularnog i najmalignijeg oblika anaplastičnog karcinoma je loša, ali srećom to su iznimno rijetki tumori.
